消防用設備等設置届出書

消防法第17条の３の２の規定による届出

令和　　年　　月　　日

弟子屈消防署長　殿

消防法第17条の３の２の規定により、下記のとおり消防用設備等を設置しましたので届け出ます。

１．防火対象物（施設）の概要

施設名称SOLUNA 天空の道場（グランピング棟 + 焼肉古今 熊牛）
所在地北海道川上郡弟子屈町熊牛原野　　番地
用途宿泊施設（簡易宿所）+ 飲食店（旅館業法 / 食品衛生法 対象）
構造・延べ面積鉄製コンテナ（40ft）/ 延床面積 約27.0㎡ / 地上1階建て
収容人員最大8名（宿泊） / 最大8名（飲食）
建築確認番号

２．設置した消防用設備等

設備の種類 型式・品番 設置数量 設置場所 設置完了日
住宅用火災警報器
（煙感知器 / 熱感知器）		 パナソニック SHK38455
（光電式煙感知器）		 4個 居室×2 / 厨房×1 / 廊下×1 令和　年　月　日
消火器
（粉末ABC / 10型）		 モリタ宮田工業
YA-10X		 2本 玄関付近×1 / 厨房付近×1 令和　年　月　日
誘導灯
（避難口誘導灯 B級）		 パナソニック
FA10325LE1		 2台 出口×1 / 緊急出口×1 令和　年　月　日
一酸化炭素警報器
（焼肉コンロ用）		 ヤザワ
COK1WH		 1個 客席（焼肉グリル付近） 令和　年　月　日
自動消火装置
（厨房フード用・推奨）		 検討中 — 排気フード内 —

３．工事施工者

施工者名（消防設備士 / 甲種・乙種 資格者）
住所
電話番号
消防設備士免状番号

４．届出者（防火対象物の関係者）

会社名 合同会社SOLUNA
代表者氏名 濱田　優貴
印
住所 東京都港区三田2丁目7番1号 THE RESIDENCE三田1913号室
電話番号 090-7409-0407
【提出先・窓口】
弟子屈消防署　予防係
〒088-3200 北海道川上郡弟子屈町弟子屈原野47線37番
TEL: 015-482-2200

【消防法令適合通知書の取得】
本届出書提出後、消防署員による施設の現地検査が行われます。
検査合格後に「消防法令適合通知書」が発行され、簡易宿所営業許可申請書の添付書類となります。

【CO警報器について】
焼肉施設では一酸化炭素（CO）警報器の設置が強く推奨されます。換気不十分によるCO中毒事故防止のため必ず設置してください（消防署の指導事項）。

【消防設備士について】
住宅用火災警報器（感知器）・誘導灯の設置は消防設備士（乙種４類）または資格者の工事が必要。弟子屈近隣の業者として釧路消防設備（TEL 0154-XX-XXXX）等に依頼可能。