食品衛生責任者　選任届

食品衛生法第51条の２の規定による届出

令和　　年　　月　　日

釧路保健所長　殿

下記のとおり食品衛生責任者を選任しましたので、届け出ます。

１．営業者

法人名合同会社SOLUNA
代表者氏名濱田　優貴
住所東京都港区三田2丁目7番1号
THE RESIDENCE三田1913号室
電話番号090-7409-0407

２．営業施設

施設名称焼肉古今　熊牛
所在地北海道川上郡弟子屈町熊牛原野　　番地
営業の種類飲食店営業

３．選任する食品衛生責任者

氏名（ふりがな）
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
生年月日昭和・平成　　年　　月　　日
住所
電話番号
資格の種類
食品衛生責任者養成講習会修了者
調理師（免許番号：　　　　　　　　　）
栄養士・管理栄養士
製菓衛生師
その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
修了証書番号 or 免許番号
修了・取得年月日令和　　年　　月　　日

４．施設における役職・業務内容

役職（例：店長、料理長、専任責任者 等）
主な業務内容食品衛生管理全般、従業員への衛生教育、施設清掃管理
営業者氏名 濱田　優貴
印
責任者氏名
印
【食品衛生責任者 取得方法】
釧路市食品衛生協会が主催する1日講習会（約6時間）を受講することで取得できます。
・日程：毎月1〜2回（要予約）
・受講料：¥10,000（テキスト代含む）
・会場：釧路市内（保健所隣接会場など）
・問合せ：釧路市食品衛生協会 TEL 0154-41-2326

調理師・栄養士・製菓衛生師の免許保持者は講習不要で選任可能です。

【提出先】釧路保健所 食品・環境衛生担当（飲食店営業許可申請書と同時提出）