食品衛生法第55条第1項の規定による申請
（許可業種：飲食店営業）
令和 年 月 日
釧路保健所長 殿
食品衛生法第55条の規定による許可を受けたいので、次のとおり申請します。
| 法人名 | 合同会社SOLUNA |
|---|---|
| 代表者氏名 | 代表社員 濱田 優貴 印 |
| 住所 | 東京都港区三田2丁目7番1号 THE RESIDENCE三田1913号室 |
| 電話番号 | 090-7409-0407 |
| メールアドレス | mail@yukihamada.jp |
| 営業施設の名称 | 焼肉古今 熊牛（やきにくここん くまうし） |
|---|---|
| 営業施設の所在地 | 北海道川上郡弟子屈町熊牛原野 番地 |
| 電話番号 | |
| 営業種別 | 飲食店営業（焼肉、コース料理の提供） |
| 営業日・時間 | 水〜日曜日 / ディナー 17:30〜22:30（LO 21:00） 完全予約制・1日1組 |
| 収容人数 | 最大8名（完全個室 / コンテナ1棟） |
| 建物の構造 | 40ftコンテナ（鋼製）/ 延床面積 約27.0㎡ |
|---|---|
| 厨房面積 | 約5.5㎡ |
| 客席面積 | 約18.0㎡ |
| 給水設備 | ローリータンク1,000L（給水車補給）+ 加圧ポンプ / 水質検査実施済み |
| 排水・廃水処理 | 合併処理浄化槽5人槽 |
| 冷蔵・冷凍設備 | 業務用冷蔵庫 1台（4℃以下維持）/ 冷凍庫 1台（-18℃以下） |
| 加熱調理器 | 炭火コンロ（焼肉グリル）× 1台 / IHコンロ × 1口 |
| 換気設備 | 焼肉専用排気フード + 全熱交換型換気（焼肉対応）/ 換気量 200m³/h |
| 洗浄設備 | 2槽シンク（幅45cm以上各槽）/ 食器洗浄機（80℃以上乾燥機能付） |
| 手洗い設備 | 専用手洗い器（厨房内）/ 石けん液・ペーパータオル設置 |
| 防虫・防鼠設備 | 窓・換気口に防虫網 / 扉の隙間シール処理 / 粘着トラップ設置 |
| 廃棄物処理 | 蓋付き廃棄物容器 / 弟子屈町の廃棄物収集業者と契約 |
| 氏名 | |
|---|---|
| 資格種別 |
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| 修了証書番号 / 免許番号 | |
| 修了日 / 取得日 | 令和 年 月 日 |
| 農産物の自家生産 |
ハーブ・野菜（ローズマリー、パセリ、レタス等）を敷地内で生産予定 農産物の使用割合：全食材の20%以上（農林水産省通知基準） |
|---|---|
| 確認書 | 釧路農業改良普及センター発行の確認書（申請中） |